Pourquoi faire un TV dans le suivi gynécologique ?

Le toucher vaginal permet de percevoir la vessie en avant, le rectum en arrière et le col de l’utérus. Chez une femme en bonne santé, il n’y a pas d’autre structure à percevoir : l’ovaire est dans sa fossette et la trompe bien trop haut.

Lorsque l’on questionne des gynécologues aux États-Unis sur 4 cas cliniques, le TV sera réalisé dans 87 à 99 % des cas alors qu’il n’est pas recommandé dans la visite de routine. Il est estimé très important pour environ la moitié d’entre eux (1). Les praticiens considèrent la pratique comme un standard de l’examen et un moyen de rassurer les femmes. Ils espèrent ainsi dépister les cancers des ovaires, trouver des pathologies utérines bénignes ou ovariennes.

Les femmes, elles, ne savent pas pourquoi cet examen est réalisé dans plus de la moitié des cas. Les femmes souhaitent être rassurées sur leur bonne santé. Plus de la moitié des femmes considère que l’examen pelvien permet d’améliorer la communication avec le praticien (2).

Pour ce qui concerne, les preuves de l’intérêt de l’examen pelvien, il n’existe malheureusement aucune étude à ce jour ayant évalué la diminution de la mortalité globale, de la mortalité par cancer ou même la morbidité par cancer (3). Les études se sont concentrées sur le cancer de l’ovaire.

Peut-on sauver le soldat TV ?

Sur l’ensemble des études, on remarque une inutilité particulièrement importante du TV dans la stratégie de dépistage et pour cause : la prévalence de ce cancer est très faible à environ 0,1 % dans les publications. Les vrais positifs sont donc de ce fait particulièrement rares et les faux positifs vont donc être prédominants. La valeur prédictive positive est donc très faible : de 0 à 3,6 % des femmes ayant un examen évoquant un cancer des ovaires seront auront vraiment un cancer (valeur prédictive positive).

Pour dépister le cancer de l’ovaire, d’autres ont essayé d’autres techniques par échographie annuelle et/ou dosage de marqueurs comme le CA-125 (4). L’échec est aussi au rendez-vous avec une absence de différence sur la mortalité, un taux de faux positifs compris entre 9,8 et 44 %. Le revers de la médaille est un impact psychologique négatif lors de tests répétés en cas de doute.

Si le TV n’a pas démontré son utilité, que peut-on dire de l’examen au spéculum ?

Les études se sont généralement concentrées sur le dépistage de la vaginose bactérienne, de l’herpès et du trichomonas vaginalis.

Concernant la vaginose, déséquilibre de la flore, il est même étonnant que les auteurs se soient intéressés au dépistage d’une problématique qui en dehors d’une plainte présente une morbidité très faible. Poser la question sur les pertes vaginales semble plus intéressant qu’un examen systématique.

Pour l’herpès, la sensibilité de l’examen est évidemment faible, la femme n’étant pas toujours en poussée au moment de l’examen. Par ailleurs, une poussée asymptomatique n’est pas habituelle. La sensibilité d’une ulcération ou d’une adénopathie ne dépasse pas 20 % (3). L’essentiel des 48 % des patientes positives présente une pathologie latente.

Le trichomonas vaginalis pourrait avoir un intérêt, car il s’agit d’une infection sexuellement transmissible, pas toujours symptomatique. Cependant, les études ne se sont pas centrées sur les femmes asymptomatiques d’une part et la sensibilité de l’examen comme le col ayant un aspect de fraise est très faible (1,6 %).

Si l’on choisit les caractéristiques les plus spécifiques pour diminuer les faux positifs, on se retrouve avec un taux très important de faux négatifs, pouvant aller jusqu’à plus de 80 % dans le cas de l’herpès ou du trichomonas.

La clinique est-elle inoffensive ?

En cas de palpation positive au TV, les patientes vont avoir des examens complémentaires qui peuvent être des couts de santé, mais surtout un peu plus d’une femme sur 10 subira une chirurgie. Dans 0,2 à 0,4 % des cas, les femmes en bonne santé dépistées par le TV auront une complication chirurgicale (3).

Sur une publication ayant évalué les femmes ayant eu une chirurgie après un examen positif, ne montre qu’un cas de stade IA de cancer de l’ovaire pour 29 femmes opérées soit 96,6 % des femmes ayant eu un geste sans utilité.

Et le vécu des femmes ?

Une évaluation du vécu des femmes a montré qu’une femme sur 3 vivait de l’inconfort et que la même proportion était soit anxieuse ou avait peur de l’examen (5). Or les femmes ayant des douleurs ou de l’inconfort pendant un examen viendront moins par la suite à leur examen de suivi à un moment qui pourrait être utile.

Enfin, une petite série rétrospective à retrouvé une augmentation des symptômes urinaires comme la pollakiurie, la dysurie ou même les infections urinaires à distance de l’examen (6).

Pourrions-nous proposer un suivi sans examen ? La place de l’autoprélèvement.

Le dépistage par HPV a montré plusieurs avantages par rapport au frottis cervico-utérin : il dépiste plus de femmes CIN 3 ou plus et il diminue le risque de voir se développer un cancer (7). A noter que le cotesting avec un frottis cervico-utérin n’améliore pas le dépistage et augmente les faux positifs.

Si le prélèvement par un praticien est plus sensible qu’un autoprélèvement sur de nombreuses séries (8), l’autoprélèvement par HPV présente une sensibilité équivalente au frottis cervico-utérin et est donc une alternative envisageable au dépistage professionnalisé (9).

Même si l’autoprélèvement est généralement bien toléré par les femmes, certaines présentent de l’inconfort à réaliser un prélèvement vaginal et vont préférer un prélèvement urinaire (10). Des techniques récentes de dépistage en urinaire semblent aussi sensibles que les prélèvements professionnalisés et sont là aussi une nouvelle façon d’améliorer le dépistage à explorer (11).

Bibliographie

  1. Henderson JT, Harper CC, Gutin S, Saraiya M, Chapman J, Sawaya GF. Routine bimanual pelvic examinations: practices and beliefs of US obstetrician-gynecologists. Am J Obstet Gynecol. févr 2013;208(2):109.e1-7.
  2. Norrell LL, Kuppermann M, Moghadassi MN, Sawaya GF. Women’s beliefs about the purpose and value of routine pelvic examinations. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(1):86.e1-86.e6.
  3. Guirguis-Blake JM, Henderson JT, Perdue LA. Periodic Screening Pelvic Examination: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 07 2017;317(9):954‑66.
  4. Henderson JT, Webber EM, Sawaya GF. Screening for Ovarian Cancer: An Updated Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2018 [cité 24 mai 2019]. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493399/
  5. Qaseem A, Humphrey L, Forciea MA. Screening Pelvic Examinations. JAMA. 18 2017;318(3):300.
  6. Tiemstra JD, Chico PD, Pela E. Genitourinary infections after a routine pelvic exam. J Am Board Fam Med JABFM. juin 2011;24(3):296‑303.
  7. Melnikow J, Henderson JT, Burda BU, Senger CA, Durbin S, Weyrich MS. Screening for Cervical Cancer With High-Risk Human Papillomavirus Testing: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 21 2018;320(7):687‑705.
  8. Zhang L, Xu X-Q, Hu S-Y, Chen F, Zhang X, Pan Q-J, et al. Durability of clinical performance afforded by self-collected HPV testing: A 15-year cohort study in China. Gynecol Oncol. 2018;151(2):221‑8.
  9. Arbyn M, Verdoodt F, Snijders PJF, Verhoef VMJ, Suonio E, Dillner L, et al. Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples: a meta-analysis. Lancet Oncol. févr 2014;15(2):172‑83.
  10. Hsieh Y-H, Howell MR, Gaydos JC, McKee KT, Quinn TC, Gaydos CA. Preference among female Army recruits for use of self-administrated vaginal swabs or urine to screen for Chlamydia trachomatis genital infections. Sex Transm Dis. oct 2003;30(10):769‑73.
  11. Leeman A, Del Pino M, Molijn A, Rodriguez A, Torné A, de Koning M, et al. HPV testing in first-void urine provides sensitivity for CIN2+ detection comparable with a smear taken by a clinician or a brush-based self-sample: cross-sectional data from a triage population. BJOG Int J Obstet Gynaecol. août 2017;124 (9):1356‑63.